Samtykkeskjema 
Kosmetisk behandling med HA-filler/Botox

All informasjon vil bli behandlet med respekt for privatliv, og i samsvar med gjeldene lover og forskrifter.

Dette samtykkeskjemaet skal informere pasienten om fordelene, bivirkninger, komplikasjoner, og forsiktighetsregler rundt injisering av Hyaluronsyre filler (HA-filler) og botox (Botulinum toksin). Dette er et supplement til informasjonen pasienten får under konsultasjonen.

INFORMASJON OM FILLERBEHANDLING
Behandlingen med HA-filler skjer ved å injisere produktet under huden. Dette er en rask behandling som normalt tar 20-30 minutter. Denne prosedyren produserer naturlig volum i området det injiseres i og resultatet kan som oftest ses umiddelbart og varer i 6-12 måneder (dette varierer fra person til person). Etter behandlingen er det normalt med lokal hevelse som varer fra 2-6 dager, man kan i tillegg være øm og rød (behandling av lepper kan i tillegg se asymmetrisk ut pga hevelsen). Dette ubehaget er forbigående.

Sluttresultatet er synlig etter 14 dager når hevelsen har lagt seg. Enhver prosedyre har risiko og komplikasjoner som man ikke kan utelukke, og det er derfor viktig at pasienten gjør seg kjent med disse.

Normale bivirkninger etter behandling: Inflammasjon, ubehag, klumpdannelse, blåmerker, blødning ved injiseringspunkt, huden blir rød, asymmetri, smerte, hud sensitivitet. Sjeldne risiko med HA-filler: infeksjon, hudnekrose, blåmerke, inflammasjon, huden kan bli rød, asymmetry, smerte, granuloma, klumper, reaktivering av HSV, blokkade av blodkar dersom filler blir injisert i blodkar. Nummenhet, allergisk reaksjon, hypersensitivitet, nerveskade. I alvorlige tilfeller kan man injisere Hyalse som fjerner HA-filler for å forbedre komplikasjonen.

Kontraindikasjon for behandling med HA-filler:
Graviditet, ammer, munnen/ansiktet. Allergi mot bedøvelsesmiddel, autoimmun sykdom Nylig bruk av enkelte antibiotika. Etter behandlingen er det viktig å ta det med ro. Ingen trening 24 timer etter behandling. Unngå sminke, alkohol, sterk varme (sauna eller steam rom). Anbefales at man før behandlingen unngår bruk av Aspirin og NSAID som Ibux og naproxen for å redusere risiko for blåmerker og blødning. Røyk og Alkohol bør også unngås om mulig. 

INFORMASJON OM BOTOX
Botox er et muskelavslappende middel som brukes til behandling av en rekke tilstander i kroppen. Det inneholder virkestoffet botulinumtoksin type A og injiseres i musklen rett under huden. Det virker ved å delvis blokkere nerveimpulsene til de musklene som er blitt injisert og redusere for kraftige sammentrekninger i disse musklene. Når det injiseres i huden, påvirker BOTOX svettekjertlene slik at mengden svette som produseres reduseres. Generelle forhåndsregler for Botox Som med andre injeksjoner kan prosedyren medføre infeksjon, smerter, hevelse, unormal fornemmelse i huden (f.eks. prikking eller nummenhet), nedsatt følelse i huden, ømhet, rødhet, blødning/blåmerker på injeksjonsstedet.

Generelt kan assymetri forekomme ved behandling av ansiktet, øyelokksfall ved injisering rundt orbicularis oculi. Dette er forbigående bivirkninger. Inntil 4 timer etter botox behandling er det viktig å ikke legge seg ned, ikke røre området som har blitt injisert for å unngå at stoffet blir flyttet om. Unngå ekstremt varme/kulde, alkohol, røyk, medisiner som Aspirin, Ibux o.l. Viktig at man bruker muskelen for å fremme jevn fordeling av botoxen.

Kontraindikasjon for kosmetisk behandling med enten botox eller HA-filler: Gravide eller ammende kan ikke behandles. Dersom det er en aktiv infeksjon rundt behandlingsområdet bør behandling utsettes. Bruk av antibiotika. De med kjent allergi for innholdsstoffene i Botox og HA-filler kan heller ikke behandles. Hvis du lider av andre muskelproblemer eller kroniske sykdommer som rammer musklene (som myasthenia gravis eller Lambert-Eaton syndrom) hvis du lider av visse sykdommer som rammer nervesystemet ditt (som amyotrofisk lateralsklerose eller motorisk nevropati kan Botox ikke brukes.

Behandleren min har taushetsplikt og kan ikke dele videre informasjon om meg eller medisiner jeg bruker. All skriftlig informasjon om meg holdes privat og ved all videre behandlinger gjelder dette skrivet. Jeg skal informere min behandler dersom jeg endrer eller starter opp med medisiner, blir gravid, ammer eller får hudforandringer før en ny behandling. Jeg er kjent med bivirkninger, forsiktighetsregler og mulige komplikasjoner. Jeg har lest og forstått informasjonen som er gitt i dette dokumentet og tar imot behandlingen frivillig på eget ansvar